RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
| No. | Diagnosa | Tujuan | Intervensi | Rasional |
| 1. | Sepsis berhubungan dengan penyebaran toksin clostridium ke seluruh organ | Setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam 3×24 jam, klien mengalami perbaikan prognosis dengan kriteria hasil Lepas DPO Intensitas kejang berkurang Hasil AGD dalam batas normal Bunyi nafas bersih Ronchi (-) RR: 18-24x/menit Tensi : 120/70 mmHg HR : 80-100x/mnt Temp: 36,5-37,50C Tracheal tube bebas sumbatan HB : 12-16 gr/dl Leukosit: 4400-11300/m3 Albumin : 3,5- 5,6 Saturasi O2 : 95-100% Ureum/ kret dalam batas normal | Monitoring TTV melalui monitor dan ventilatorAuskultasi bunyi nafasMonitor hasil AGDMonitoring balance cairanKolaborasi pemberian terapi :Metronidazole 1 x 1500 mg IVHeparin 2 x 5000 IU SCAmikasin 1 x 1500 mg IVParacetamol 4 x 1 gr IV | Mengetahui adanya tanda perburukan prognosis Adanya rochi meghambat perkusi ke jaringanUntuk mengetahui ventilasi oksigenasi ke jaringan Mengetahui tanda-tanda adanya kerusakan ginjalMencegah infeksi lebih berat ke arah severe sepsis |
| 2. | Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efek inflamasi akibat perubahan membran alveolar – kapiler ditandai dengan adanya efusi pleura | Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3×24 jam, pasien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi ke jaringan dengan kriteria hasil : Bunyi nafas bersih Ronchi (-)RR: 18-24x/menitTensi : 120/70 mmHgHR : 80-100x/mntTemp: 36,5-37,50CTracheal tube bebas sumbatanHB : 12-16 gr/dlLeukosit: 4400-11300/m3Albumin : 3,5- 5,6Saturasi O2 : 95-100%Hasil AGD PH : 7,35-7,45 PCO2 : 35-4,5 mmHg PO2 : 80 -100 mmHg HCO3 : 22- 26 mEq/L BE : -2 sd +2 mEq/L | Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernapas. Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer atau sianosis central Kaji status mental dan kesadaran Awasi frekuensi irama jantungAwasi suhu tubuh, sesuai indikasi Tinggikan kepala dan motivasi pasien untuk sering mengubah posisi tidur. Semi fowler/head up 30-45°Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)Pantau tekanan jalan napas pada ventilator (tekanan cuff ventilator) Lakukan fisioterapi dada (bila memungkinkan)Lakukan nebulisasi Lakukan Oral Hygiene Lakukan perawatan trakheostomi luka dengan membersihkan luka dan mempertahankan kelembaban lukaKolaborasi pemberian terapi : Midazolam 5 mg/jam Noveron 30 mg/jam Miloz 60 mg/30 cc Tygacil 100 mg loading dose, lanjutkan 2 x 50 mg IV | Manifestasi distress penapasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/ menggigil. Sianosis daun telinga, membrane mukosa, dan kulit sekitar mulut menunjukkan hipoksiemia sistemik.Gelisah, mudah terangsang, bingung dan somnolen apat menunjukkan hipoksemia/ penurunan oksigenasi serebral.Takikardia merupakan respon terhadap hipoksemia.Demam tinggi dangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi seluler.Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxiaAspirasi lama dapat menyebabkan hypoksia karena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen. Tekanan negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas. Tekanan cuff yang tinggi berpotensi menimbulkan barotrauma, tekanan yang rendah memudahkan autoekstubasi ETTMemberikan cadangan oksigen dalam paru, Menjamin keefektifan bersihan jalan nafasMembantu mengencerkan sekret dan memudahkan pengeluaran sekretMencegah infeksi nosokomialMencegah terjadinya penyebaran infeksi, dengan kondisi lembab diharapkan proses epitelisasi akan lebih baik, dibandingkan luka dibiarkan kering.Midazolam, Noveron, dan Miloz untuk merilakskan dan meminimalkan kejang berulang sehingga aliran oksigen ke otak dan dan organ lain lebih optimal |
| 3. | Gangguan ventilasi berhubungan dengan oksigenasi ke jaringan tidak adekuat ditandai dengan spasme otot pernapasan | Setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam 3×24 jam, oksigenisasi ke jaringan adekuat dengan kriteria hasil: CRT < 2 dtk Saturasi O2 : 95-100% Hasil AGD PH : 7,35-7,45 PCO2 : 35-4,5 mmHg PO2 : 80 -100 mmHg HCO3 : 22- 26 mEq/L BE : -2 sd +2 mEq/L | Pantau hasil AGDMonitor saturasi O2Berikan oksigen sesuai kebutuhan.Kolaborasi pemberian terapi Midazolam 5 mg/jam Noveron 30 mg/jam Miloz 60 mg/30 cc | Untuk mengetahui ventilasi O2 kedalam tubuhMemantau adanya penurunan cardiac outputMemenuhi kebutuhan O2 ke seluruh tubuhUntuk memberi efek relaksasi dan meminimalkan kejang berulang sehingga aliran oksigen ke otak dan dan organ lain lebih optimal |
| 4. | Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret pada rongga paru | Setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam 3×24 jam, jalan napas pasien efektif. Dengan kriteria hasil : Ventilasi dan oksigenasi adekuat untuk kebutuhan individuBunyi napas bersihSianosis (-)Tidak ada dispneaRR 12-20 x/menit Sekret berkurang | Kaji kepatenan jalan nafas, frekuensi/ kedalaman pernapasan dan gerakan dada Kaji adanya penumpukan sekret dengan cara auskultasi setiap 1 jam.catat area penurunan/ tak ada aliran udara dan bunyi napas.Lakukan penghisapan dengan hati-hati jika sekresi menghambat jalan nafas Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara :Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapanAnjurkan klien batuk sebelum dilakukan suctionBerikan oksigenasi kadar tinggi dengan FiO2 100 % sebelum dan sesudah dilakukan penghisapan, minimal 4 – 5 x pernafasanPerhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap sterilMasukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detikAtur tekanan penghisap tidak lebih 100-120 mmHg Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersihKolaborasi pemberian terapi : Nebulizer 4 x (Combivent+Nacl 0,9 %) Fluimucyl 3 x 1 p.o. (via NGT) | Takipneu, pernapasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan /atau cairan paru.Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi napas bronchial (normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif dan penurunan kesadaran.Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat serta meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi dan agar pada saat suction, sekret terkumpul. Membantu mengencerkan sekret dan memudahkan pengeluaran sekret. Fluimucyl untuk membantu mengencerkan sekret |
| 5. | Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kesadaran klien DPO | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam, pemenuhan ADL dapat terpenuhi, dengan kriteria : Meminimalkan stressor di lingkuan kamar klienPersonal higiene klien terpenuhiTidak terjadi integritas kulit yang rusak dengan kriteria kulit hangat, merah muda dan lembab | Bantu aktivitas personal higiene klienMemandikan pasienMembantu pasien menggosok gigi/oral higieneMemotong kuku bila panjangMemotong rambut bila panjang dan tidak rapiBeri lingkungan yang nyaman buat pasien | Memenuhi kebutuhan dasar klien akan kenyamanan dan keindahan Lingkungan nyaman meminimalkan stessor bagi kekambuhan kejang klien |
mpitsjournal 